Hépatite
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Réflexions et propositions du groupe
de travail INTRODUCTION REFLEXIONS DU GROUPE NATIONAL
REFLEXIONS REGIONALES
CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES
L’idée des maisons de naissances n’est pas neuve : les premières ont vu le jour aux Etats-Unis il y a une trentaine d’années, puis au Québec, en Allemagne (une cinquantaine) et en Suisse (une vingtaine) fonctionnent avec succès depuis plus de 15 ans, la Suède, la Grande-Bretagne, l’Australie, la Hongrie, le Danemark, l’Autriche, la Belgique, l’Italie et l’Espagne ont rejoint depuis peu les pays où les femmes ont le choix entre accoucher en structure hospitalière, en clinique, en maison de naissance ou à domicile.
Ce groupe mis en place en 1999 était composé des associations des associations suivantes :
CONSTATS PREALABLES La volonté d'améliorer les conditions de la naissance en particulier les taux de mortalité périnatale et maternelle, a entraîné en France une surmédicalisation, seule solution envisagée par nos dirigeants pour assurer une meilleure sécurité. Les premiers résultats sont décevants : L'express du 27/11/98 donnait les estimations suivantes sur 8 pays européens
Le plan Périnatalité de 1998 s'articule autour de la mise en réseau des structures liées à la Périnatalité pour une meilleure organisation des soins. Si l'on peut se réjouir d'une telle mesure, elle s'accompagne malheureusement de la fermeture de nombreuses petites maternités, ce qui va entraîner une concentration des naissances dans des structures de plus en plus grandes, imposant un modèle unique de prise en charge des femmes enceintes. Or la demande existe pour un suivi moins technicisé, respectant totalement le choix des parents dans le cadre de la physiologie. Cette demande des parents a été évaluée entre 10 et 25% de la population des femmes (mémoires de sages-femmes, Nîmes et Poissy), d'autre part des structures comparables fonctionnent dans d'autres pays Européens depuis plus d'une dizaine d'années. Cette situation risque de s'aggraver avec la diminution du nombre des obstétriciens, qui parait inévitable pour le Professeur Emile PAPIERNIK-BERKHAUER; voici quelques extraits de son intervention à la conférence de consensus des Gynécologues-Obstétriciens qui a eu lieu à Paris en Décembre 1998 :
Devant une telle situation, notre démarche s'inscrit dans un double but :
LA MAISON DE NAISSANCE : Les cinq grands principes La définition d'une Maison de Naissance s'articule autour de cinq grands principes que nous allons développer : 1.2.1) Une Maison de Naissance est un lieu d'accueil des femmes enceintes et de leur famille, dans la mesure où la grossesse, l'accouchement et le post-partum restent dans le cadre de la physiologie. Les sages-femmes en assurent la responsabilité médicale, en toute autonomie et conformément à leur compétence légale. La Maison de Naissance doit être un service accessible à tous. L'article L 4151-1 du Code de la Santé Publique définit les compétences de la sage-femme " L'exercice de la profession de sage-femme comporte : la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance et à la préparation psychoprophylactique àj l'accouchement, ainsi que la surveillance et la pratique de l'accouchement et des soins post-natals en ce qui concerne la mère et l'enfant ". Pour l'autonomie, nous pouvons rappeler l'article 7 du Code de déontologie " La sage-femme ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ". La Maison de Naissance veut être un choix différent du domicile et de la structure hospitalière, offrant une grande qualité d'accueil et une sécurité optimale. Cette dernière est garantie par un travail rigoureux des sages-femmes, en particulier au niveau de la prévention, afin de rester dans le cadre de la physiologie. En Maison de Naissance, les sages-femmes pratiquent l'accouchement eutocique de femmes en bonne santé. 1.2.2) Le suivi des femmes répond à la notion d'accompagnement global de la Naissance, qui associe une femme et une sage-femme référente, pendant le déroulement de la grossesse, l'accouchement et l'après-naissance. Dans le système actuel, de nombreuses femmes se plaignent d'avoir affaire à de nombreux praticiens, sans qu'une véritable relation de continuité puisse s'établir. C'est pourquoi, nous tenons à l'accompagnement global, qui permet à une femme et une sage-femme d'établir une solide relation, basée sur l'écoute et la confiance mutuelle. Cette relation qui se développe tout au long de la grossesse, permet à la sage-femme de tenir compte des dimensions physiques et psychiques, familiales et sociales de chaque femme et d'assurer un suivi de qualité où prime la prévention ; elle permet à la femme de préparer à son rythme la Naissance de son enfant, et d'acquérir un sentiment de sécurité. La sage-femme référente fonctionnera avec une autre sage-femme, qui pourra, le cas échéant, la remplacer pour l'accouchement, en accord avec la parturiente. 1.2.3) Une Maison de Naissance est un établissement sans autre équipement médical que celui utilisé par les sages-femmes. C'est une structure autonome, située en-dehors des services hospitaliers. Une Maison de Naissance n'est pas un établissement de santé. Tant que l'accouchement reste dans le cadre de la physiologie, c'est un acte naturel qui ne nécessite aucun équipement spécifique, si ce n'est l'équipement médical dont la sage-femme a besoin pour exercer son art.(cf code de déontologie des sages.femmes) 1.2.4) Une Maison de Naissance s'insère dans un réseau périnatal et travaille avec l'ensemble du système et des praticiens de santé.
1.2.5) Une Maison de Naissance est un lieu convivial, qui respecte la liberté et le besoin d'intimité des parents.
Des recommandations ont été émises concernant la création d'une Maison de Naissance en Ile de France.
Les rapports de groupes de travail figurent en annexe 2. 2.1) LES PRESTATIONS DES MAISONS DE NAISSANCE Une maison de naissances (appelée espace naissance dans une structure hospitalière), est définie comme une structure substitutive du domicile pour organiser le suivi de maternité : suivi prénatal, accouchement et suivi post-natal. Cette unité développe une prise en charge sanitaire principalement animée par des sages-femmes. Elle est placée sous la responsabilité d'une sage-femme. 2.1.1) L'inscription est soumise à condition. La sécurité périnatale est assurée par le repérage continu des femmes dont la grossesse et l'accouchement évoluent de façon physiologique. Il est recommandé d'établir la liste des critères d'inclusion en maison de naissance. (Par exemple le terme après lequel l'inscription n'est plus possible) (Propositions de critères en annexe 3). Elle s'accompagne d'une information détaillée des modalités de fonctionnement et d'un consentement éclairé du couple. Le point de départ est le souhait d'une femme d'accoucher dans un cadre favorisant la physiologie avec la sage-femme qui l'aura suivie pendant sa grossesse. L'accord de son conjoint nous paraît indispensable. En région Ile-de-France, tous les projets sont adossés à un établissement hospitalier public ou privé participant au service public hospitalier : Maison de naissances de l’hôpital Antoine Béclère à Clamart (92), Maison de naissances du Centre Hospitalier de Versailles (95), Espace naissances du Centre Hospitalier de Pontoise (78), Maison de naissances des Bluets (75). Une fiche descriptive de chaque projet figure en annexe 4. 2.1.2) Les prestations de la maison de naissance : - Le suivi global des grossesses physiologiques : il est assuré par la même sage-femme et répond aux critères habituels de surveillance clinique et paraclinique. Le fonctionnement en réseau permet d'adresser la patiente chaque fois qu’un avis, un examen complémentaire et/ou un suivi psycho-social nécessaire. - la préparation à la naissance est organisée selon les modalités choisies par les professionnels et les parents. - les accouchements physiologiques suivis d'une période de surveillance des suites de couches inférieure ou égale à 24h. Le suivi du travail consiste en une surveillance attentive de la physiologie de l'accouchement. Les seules interventions autorisées sont celles qui ont pour but de favoriser la physiologie, à l'exclusion de celles qui auraient pour but de corriger des anomalies du déroulement du travail. Cela exclut toute technique invasive. - un suivi à domicile du post-partum : l'accouchée et son nouveau-né répondent aux critères de suivi à domicile ou bien ils sont transférés à l’établissement de santé. - Un contact est établi en cours de la grossesse avec l’équipe de ou des établissements prévus par la convention notamment pour la consultation d'anesthésie. L'équipement des Maisons de Naissance permettra de faire face aux naissances normales. Cette structure doit être associée par convention avec un établissement partenaire où auront lieu les transferts et avec lequel les sages-femmes travaillent en collaboration étroite. (Projet de convention en annexe 5). Un règlement intérieur est remis au couple : il reprend les droits et devoirs de chacun, l'organisation de la Maison de Naissance et du réseau. 2.2.3) Le fonctionnement de la Maison de Naissance Chaque sage-femme prend en charge des patientes d'un bout à l'autre de leur maternité. La sage-femme référente est remplacée par une deuxième sage-femme au moment de ses absences éventuelles qui est connue des parents. La disponibilité des sages-femmes est totale pendant leur activité et elles sont directement joignables par leurs patientes. L'assistance de la sage-femme lors des accouchements est organisée par la structure (une 2ème sage-femme ou une aide-soignante ou auxiliaire de puériculture). Une charte des professionnels de la Maison de Naissance en régit le fonctionnement. Les sages-femmes participent à l'évaluation de leur pratique, aux réunions du réseau, aux réunions de la maison de Naissance. Les jours ouvrables, l'accueil à la Maison de Naissance est organisé. En dehors de ce temps là, la Maison peut être fermée sauf accouchement en cours. Dans ce cas, une sage-femme y est présente. La maison de naissance doit favoriser la participation des parents. Des locaux sont mis à leur disposition. La Maison de Naissance accueille les familles au cours de la grossesse et de l'accouchement. Les modalités de la prise en charge de l'hébergement et l'hôtellerie restent à définir. 2.2 STATUTS ET FINANCEMENT La réflexion sur le statut des Maisons de Naissance s'inscrit dans :
L’avis de la mission juridique du Conseil d’Etat en date du 7/9/2001 précise que la maison de naissance est nécessairement un établissement public de santé soumis à autorisation. Les réflexions ont été poursuivies au niveau régional (à partir de la liste des textes figurant en annexe 6.) en intégrant la dimension financement , le statut et le financement ne pouvant être dissociées. 2.2.1) Quels principes ont été dégagés ? 1°) Quelle que soit la structure, elle doit répondre aux principes fondateurs des Maisons de Naissance (Maison de Naissance) 2°) Toutes les familles doivent avoir accès aux Maisons de Naissance 3°) Les Maisons de Naissance ne doivent pas être considérées comme des établissements de santé (E.S), pour être en accord avec leur philosophie selon laquelle la femme enceinte n'est pas malade et ne nécessite donc pas une prise en charge à en établissement de santé. On peut considérer la Maison de Naissance comme " une extension du domicile" et/ou " un lieu ouvert pour le public". Remarques:
Ainsi, pour permettre aux maisons de naissance d'exister, il faudrait leur attribuer le statut de " projet pilote" à titre expérimental, hors du cadre législatif actuel. 2.2.2) Conséquences sur le financement et les statuts des professionnels selon le statut " établissements " de santé ou non pour une maison de naissance. 2.2.2.1°) Maison de Naissance comme établissement de santé. Le financement ( investissement- fonctionnement) est assuré par la dotation régionale. Cette structure est financée par la dotation globale et répond aux normes fixées par les textes sur la périnatalité, par l’intermédiaire du plateau technique de la maternité. Un espace naissance pour être expérimenté dans ces établissements doit faire partie du projet d’établissement obtenir une autorisation pour déroger à la réglementation. L’expérimentation doit prévoir que l’unité est placée sous la responsabilité d’une sage-femme. Les sages-femmes salariées de l’établissement auront une activité annualisée pour assurer environ 50 suivis de grossesses (prénatal, accouchements et post-natal). Les relations entre l’établissement et des sages-femmes libérales sont régies par une convention. Dans les établissements publics les relations peuvent prendre la forme d’une clinique ouverte. Le forfait d’accouchement est prévu à 457,35T (3.000 F.) pour les sages-femmes libérales, mais il faudra distinguer un forfait suivi de travail (si par exemple l’accouchement a lieu sur le plateau technique de la maternité type III), du forfait complet (suivi du travail, accouchement, délivrance et suivi du post-partum immédiat). Les sages-femmes libérales pourront, si elles le désirent, utiliser les locaux de l’espace naissance pour assurer des cours de préparation à l’accouchement et des consultations. Un reversement d’honoraires, au centre hospitalier, sera également déterminé par convention.Le financement des investissements est assuré par l’hôpital. Le personnel d’accueil et d’entretien est à la charge de l’hôpital ainsi que les dépenses médicales et les consommables. Les patients ont une prise en charge au titre de l'assurance maladie-maternité. Les sages-femmes : a) peuvent être salariées : dans ce cas, leur activité sera annualisée pour assurer 50 suivis de grossesse (environ) ; toutefois, cette organisation peut être contraire aux lois du salariat. Une maison de naissance étant de principe sous la responsabilité des sages-femmes, les règles administratives hospitalières devront être aménagées, leur statut actuel ne leur permettant pas d'être chef d’unité fonctionnelles. b) peuvent être libérales : une convention est établie avec l'établissement avec reversement d'un pourcentage des honoraires pour l'utilisation des équipements ( voir les modèles de convention existants s'inspirer des textes réglementaires organisant l'activité des médecins libéraux en hôpital local). Elles doivent établir un contrat d'exercice commun, et s'organisent en société civile de moyens (SCM) ou en SELARL ou en association. Si un séjour est prévue en maison de naissance, l'activité s'inscrit selon le modèle de clinique ouverte", uniquement possible en Centre Hospitalier Général ( ordonnances de 1996), avec autorisation de lits selon SROS, accord ARH), et établissement d'un prix de journée. En l'absence d'hospitalisation, a priori c'est le choix de Maison de Naissance, il s'agit d'un exercice " avec accès au plateau technique", convention et reversement d'honoraires. Dans les deux cas, l'accord des instances hospitalières ( Commission Médicale d’Etablissement, Conseil d’Administration) est requis. Actuellement, ces deux modes d'exercice sont rarement utilisés par les sages-femmes, en raison de la réticence des établissements hospitaliers. Les honoraires des sages-femmes s'établissent selon la nomenclature. Le " forfait accouchement" devra être revalorisé pour permettre une activité viable des sages-femmes. Et si la suppléance de la 2" sage-femme lors de l'accouchement est admise comme un pré-requis dans l'organisation de Maison de Naissance, il faudra la rémunérer. 2.2.2.2°) Maison de Naissance comme une "extension du domicile". Le lieu d'accouchement peut être tout espace à condition que celui-ci réponde aux normes de sécurité des lieux ouverts pour le public et aux principes des maisons de naissance. L'activité des sages-femmes est libérale ; elles choisissent le type d'association qui leur convient. Le "forfait accouchement" devra être revalorisé et la suppléance de la 2ème sage-femme rémunérée. Le suivi global devra faire l'objet d'une étude financière prenant en compte le nombre et la durée des consultations, l'accouchement et le suivi post-natal de la mère et de l'enfant. De même, le coût du transfert vers un autre spécialiste ou un autre établissement devra être évalué et rétribué. La participation financière des parents., à l'utilisation des lieux par exemple, est posée tout en considérant que toutes les familles doivent avoir accès à maison de naissance par principe. Le financement doit permettre de rendre la structure pérenne en :
Le Fond "Aide à l'Amélioration de la Qualité des Soins de Ville peut être une ressource pour l’aide au montage du projet ainsi que les nouvelles modalités de financement des réseaux (dotation régionale) prévues par la loi de financement de l’Assurance Maladie. En conclusion, quel que soit le statut des maisons de naissance, il repose sur une reconnaissance de l'activité autonome des sages-femmes, définie clairement sur le plan ordinal, déontologique et médical. La Maison de Naissance se définit au sein d'un réseau ville-hôpital.D'un centre de naissances physiologiques sis dans un établissement de santé à une maison de naissance en dehors de la structure hospitalière, l'expérimentation demande un financement particulier et soutenu pour permettre une viabilité tant pour les établissements de santé, les sages-femmes libérales et les familles, pour une durée minimum de 3 à 5 ans autorisant une évaluation. dans un cadre législatif aménagé et soutenu par l'État ( projet-pilote). Afin que la maison de naissance autorise tous les modes d’exercice des sages femmes, une modification du statut de sage femme hospitalière est nécessaire (statut temps partiel compatible avec exercice libéral) 2.3) FONCTIONNEMENT EN RESEAU DE LA MAISON DE NAISSANCE La création des maison de naissance (MAISONS DE NAISSANCE) permettra un choix plus large pour les femmes qui pourront être orientées selon leurs facteurs de risques, leur désir et les possibilités géographiques vers :
2.3.1) L’information aux usagers doit être transparente, montrant au couple que l’offre est cohérente, avec un souci de qualité et de sécurité, avec un recours prévu à la technologique vu. Le couple doit connaître le nom des correspondants du réseau et des maternités ayant passé convention avec la Maison de Naissance. 2.3.2) L’orientation des femmes sera médicale et régulièrement réévaluée (il s’agit de déterminer un groupe à bas risque), géographique et temporelle (terme de la grossesse limite pour un suivi et une naissance en maison de naissance). Les critères d’admission /exclusion seront établis en accord avec le service partenaire sur la base d’une liste comme par exemple la " V.I.L. " hollandaise. 2.3.2) La création d’une maison de naissance repose sur un réseau élargi entre les professionnels concernés par la parentalité. Il faut aboutir à une complémentarité des pratiques autour de la naissance, d’autant que la maison de naissance s’inscrit dans une mission de santé publique de dépistage précoce des facteurs de risques. Une convention sera établie (reconnaissance mutuelle entre les partenaires) selon par exemple le modèle des conventions " réseau ". Deux types de convention seront à établir :
2.4) L’EVALUATION DU PROJET DE MAISON DE NAISSANCE L'évaluation a pour objectif d'étudier les pratiques et leurs résultats sur la santé, afin de savoir si la situation est satisfaisante ou si des modifications devraient être apportées dans le fonctionnement et les pratiques de la maison de naissance. Une partie de l'évaluation doit être conduite de manière régulière afin de pouvoir suivre les résultats de la maison de naissance. Cette première forme d'évaluation est particulièrement développée dans ce document, car elle doit être intégrée dans le fonctionnement de la maison de naissance dès sa création. Par ailleurs l'évaluation a également pour fonction de répondre à des questions particulières qui se posent à un moment donné. 2.4.1) Suivi en routine des pratiques et des résultats Quelles sont les femmes qui s'adressent à la maison de naissance ? La connaissance des caractéristiques socio-démographiques des femmes (âge, parité, classe sociale) permet de situer le groupe des femmes pris en charge dans la maison de naissance par rapport à l'ensemble des femmes accouchant dans la même zone géographique. Par ailleurs une connaissance des motifs pour venir accoucher dans la maison de naissance et la filière suivie pour venir (choix personnel, orientation par la PMI ) est utile pour savoir :
Les pratiques de la maison de naissance respectent elles les conditions fixées au départ ? Un certain nombre de conditions sont fixées au préalable pour le bon fonctionnement de la maison de naissance : sélection de femmes à bas risque, consultation d'un spécialiste ou transfert en maternité en cas de complications, volume minimum d'activité par sage-femme ... Bien documentés, ces différents éléments permettent de s'assurer que la maison de naissance fonctionne selon les critères établis au départ. Les accidents étaient-ils évitables ? Les événements graves indésirables (décès, transfert en urgence pour une raison maternelle ou fœtale ) sont rares, mais très utiles pour l'évaluation. En effet l'analyse de leurs circonstances, selon une démarche d'audit, apporte souvent des informations sur des anomalies de fonctionnement et permet de proposer des solutions pour améliorer les soins fournis. L'analyse peut être réalisée dans le cadre de réunions régulières comprenant à la fois les soignants directement concernés (les sages-femmes de la maison de naissance, des obstétriciens et sages-femmes de la maternité de proximité) et des cliniciens extérieurs au réseau. 2.4.2) Evaluation ponctuelle en réponse à des questions particulières En plus de l'évaluation en routine définie ci-dessus, l'évaluation a pour objectif de répondre à des questions particulières, en suivant à chaque fois une méthodologie adaptée à la question posée. 2.4.3) Moyens à prévoir pour le suivi en routine des pratiques et des résultats Pour répondre aux besoins de l'évaluation développés dans la partie 2.4.1, il est important de disposer d'un dossier structuré, rempli pour chaque femme prise en charge dans la maison de naissance. Il comprendra, entre autres, des items standardisés, en nombre limité, mais couvrant l'ensemble des questions posées. Des résultats statistiques établis chaque année permettront de faire un bilan et de suivre les résultats de la maison de naissance. A partir de ce dossier structuré, il sera possible également de reprendre de manière rétrospective l'ensemble des éléments nécessaires pour l'analyse des accidents graves. De plus ce dossier permettra d'établir rapidement une fiche de transfert chaque fois qu'une femme devra être adressée à la maternité de proximité ou à un autre service. Si les Maisons de Naissance souhaitent travailler ensemble et comparer ou réunir leurs résultats, un accord devra être trouvé pour définir un minimum d'items communs, recueillis de la même manière, en particulier en respectant des définitions identiques pour chaque item recueilli. Le besoin d'évaluation, en particulier le besoin de suivre en routine des pratiques et des résultats, n'est pas spécifique aux Maisons de Naissance, mais est partagé par tous les établissements de santé. Cependant deux raisons conduisent à développer ce sujet dans le cadre de ce document :
La création de maisons de naissance s’inscrit dans une logique de santé publique, de dépistage précoce de facteurs de risques et d’évaluation à la santé.La maison de naissance propose ses activités dans un espace convivial, respectant la liberté des femmes et le besoin d’intimité des familles. La participation des parents est requise ainsi que leur consentement. Ce projet est novateur dans le contexte actuel de l’organisation périnatale puisqu’il pose une réflexion sur l’orientation des femme enceintes, leur surveillance, l’accouchement en tenant compte de critères de risques, le praticien requis et du lieu de naissance adapté. La maison de naissance doit permettre de faire " moins et mieux " pour les femmes à bas risque. Avec une moindre utilisation de plateau technique et de temps " médecin ", la maison de naissance permet d’optimiser les ressources et d’améliorer la qualité des prises en charge.
BLONDEL Béatrice BLONDEL B, GOFFINET F, BREART G. BOUDARD Virginie BRUNELLE Christiane BRABANT Isabelle FASNACHTB FAVIER F. Communique de presse Bernard KOUCHNER 5 avril 2001. Maternités en Europe.OMS 1985. Dossier Maison de naissance : La Sage-Femme suisse. Février 1997. Association " Maison de naissance de Montpellier "Projet 2001. COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Loi 66-879 du 29 novembre 1966, relative aux sociétés civiles professionnelles Loi 90-1258 du 31 décembre 1990, relative aux sociétés d’exercice libéral Décret 92-704 du 23 juillet 1992, pris pour l’application de l’article 14 de la loi 90-1251 du 31 décembre 1990 relative à l’exercice sous forme de société des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé Décret 92-739 du 29 juillet 1992, relatif à l’exercice en commun de la profession de sage-femme sous forme de société d’exercice libéral Bulletin des A.R.A.P.L. n°31, la société civile de moyens (SCM) Document, société civile professionnelle (SCP) Instruction M 91, les groupements d’intérêt économique (GIE et GEIE)
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